* Mensalidade = R$ 5,00 - cheque nominal ao GERMEN c/c nº 60.153-5, Banco do Brasil, agência 3466-5 (Pelourinho).
| ||
---|---|---|
Nome: _____________________________________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/___ Profissão: _______________________________ Endereço: _________________________________________________________________ Bairro: ___________________ Cidade: ________________ CEP: _________UF:_____ Tel Residencial: __________________________ Fax: _________________________ Tel Comercial: ___________________________________________________________ RG: ________________________________ Orgão emissor: _______________________ CPF: _____________________________________________________________________ Título de eleitor: ________________________ Zona: ________ Seção: _________ Instrução: ________________________________________________________________ Grupo Sanguíneo: ________________________ Fator Rh: _______________________ Sou alérgico: ____________________________________________________________ Categoria de sócio: Contribuinte ( ) Colaborador ( ) As informações acima são verdadeiras. __________________________________________ ___/___/___ local Data ______________________________________________________________________ Assinatura |